朱兰客座教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇儿科副 副所长，教授，博士研究生导 师，当北京协和医学院妇儿科领导机构盆 底学一组副一组长兼秘书

药物疗程

特异性 多用以围住绝经期疗程，病症受孕量多，经乳房小肠病理健康检查除外恶性变后，针灸上常用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月末用量< 250 mg，以免男性化。该疗程方案没有太多研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮疗程肌瘤适应证为：患者显著，不愿疗程的45岁以上病症，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善针灸患者;受孕量多、更为严重贫血、因服用铁剂有不良反应而又不愿输血，希望通过药物疗程使血红蛋白水平正常后再疗程者;有疗程高危因素或有疗程禁忌证者;因病症本身某些原因希望暂时或坚决不疗程者。 米非司酮疗程剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月末可使肌瘤压强增加30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳房肌瘤的治果完成一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮疗程3个月末。结果表明，疗程一组病症受孕期失血量显著增加，血色素水平提高且乳房肌瘤压强增加，但有乳房小肠增生的不良反应(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜一直使用，以防经常出现抗糖皮质激素的不良反应。格外注意的是，米非司酮在当中国药品说明书上现今没有对乳房肌瘤疗程的适应证，故有医疗纠纷的隐患，在针灸疗程上应慎重，要与病症充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤增加达到疗程的目的。疗程乳房肌瘤的适应证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月末可使瘤体增加20%～77%，多建议应用3个月末，瘤压强一般增加35%～65%。GnRHa不良反应主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期患者，一般经常出现在应用GnRHa后的4~8周，4个月末达高峰;一直应用GnRHa还可致骨代谢的极度。所以对于GnRHa疗程超过3个月末者应加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加疗程，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加疗程时应注意同时补充钙剂。 其他药物疗程 最主要达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度看做超声波(HIFU) HIFU的必需要新方法 HIFU的疗程是通过看做方式(换能器曲面看做，透镜看做或阵列看做)，将超声波源发出的声能量看做于人体一该组织内某一点，构成一个声强较高的看做区，经过超声波波与一该组织细胞一定时间的相互作用，破坏看做区内的一该组织细胞。看做区内一该组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使一该组织经常出现凝固性炎症，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用以针灸并缺乏大样本远期随访结果，故以外对疗程适应证及禁忌证尚无统一的标准。以外比较认同的HIFU疗程乳房肌瘤适应证及禁忌证如下。 HIFU的适应证：已完成生育，但由于某些原因不愿疗程并希望保留乳房，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病症。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内乳房肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有压迫感或乳房>分娩20周;④坏死更为严重;⑤超声波看做预定的靶区与皮肤英哩<1 cm者。⑥腹部有纵唯瘢痕的病症(因瘢痕可大量吸收超声波波，造成局部过热甚至灼伤皮肤，因素HIFU看做效果。纵唯切口瘢痕通常在HIFU的疗程区内，故不建议使用HIFU疗程。低位腹部横切口可避开HIFU看做区，故可使用HIFU疗程)。 HIFU的相对禁忌证：①压强较大的后壁肌瘤，易引发皮肤及盆腔深部周围住器官的损伤;②黏膜下肌瘤，因易引发奥义后受孕量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 疗程时看做超声波的功不下大小应根据病症的情况完成个体化选择，避免疗程时功不下过大而暴发一该组织损伤。建议看做超声波距神经束的英哩>4 cm。为增加割伤疗程区皮肤，奥义前要很好的备皮，奥义后可完成局部冷敷。奥义当中需要注意局部均匀涂抹皮睽超声波电磁剂，不必留水蒸气。血尿主要是因膀胱受热水肿所致，HIFU疗程时应尽量远离膀胱壁，奥义后应大量饮水，抗炎肿疗程，3~7 d可恢复正常。，奥义后坏死及排液是由于奥义当中损伤邻近乳房小肠一该组织或乳房小肠下肌瘤疗程后炎症脱落构成创面所致，故奥义当中看做超声波应定位确切，必要时奥义后可给予对症肿疗程，禁止房事至下次受孕结束。 乳房动脉栓塞(UAE) UAE的必需要指征 乳房肌瘤栓塞奥义是近年发展的一种乳房肌瘤的微创疗程新方法。UAE疗程新方法为肌瘤软该组织对UAE后造成的急性病变极其敏感，暴发炎症、瘤体增加甚至消失。同时乳房完整性因鳞状周而复始建立而不受因素。UAE的必需要指征为患者性乳房肌瘤不需要要保留生育新功能。UAE疗程主要注意事项同HIFU，要警惕可能恶变的乳房肌瘤。其他禁忌证最主要更为严重的造影剂过敏、肾新功能不全及血栓形成极度。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较好，MRI等影像学健康检查可帮助出院腺肌症。并且由于UAE可能引发卵巢新功能衰竭，奥义前、奥义后应校准基础小肠刺激素(FSH)及雌激素水平。 UAE的奥义后随访 UAE几不下约为90%。，奥义后几周内受孕极度或肌瘤压迫患者即更为严重。通常肌瘤会持续萎缩，达峰时间在奥义后3~6个月末，可精确测量的肌瘤萎缩有时会持续1年。奥义后随访根据针灸患者、超声波或MRI精确测量肌瘤大小。文献华盛顿邮报UAE奥义后3个月末、6个月末、1年、2年的患者更为严重不下分别为90%，92%，87%和100%;奥义后3个月末、2年的肌瘤压强增加分别为29%和86%;一般来说肌瘤血供消失，乳房血运和微血管阻力无因素。 Naguib等一项乳房肌瘤的位置与治果的回顾性研究见到，黏膜下肌瘤在3个月末和1年时压强减小最显著，而浆膜下肌瘤的增加比举例最不显著。UAE疗程带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单当中心描述符研究报告29举例出院的31枚带蒂肌瘤病症，经一直随诊(当中位时间33个月末)，乳房及带蒂肌瘤压强分别增加37%和33%，蒂直径最低增加0.3 cm(13%)，最低带蒂肌瘤梗死区域达87%，无胃癌经常出现。 Ambat等将乳房肌瘤病症随机分一组完成UAE疗程和外科下乳房微血管闭塞疗程。6个月末随访时见到，病症在受孕量增加，乳房压强及单个肌瘤压强方面没有不确定性差异，但UAE一组的病症在疗程后第1天的疼痛评分远高于外科一组(P=0.0002)。 所以UAE奥义后因乳房急性病变引发盆腔疼痛原因格外注意和处理。奥义后可火速给予活血疗程，如奥义后病症自控活血泵(PCA)，吲哚类解热活血药(NSAIDs)对奥义后疼痛亦十分有效。UAE奥义后经常出现更为严重胃癌时可能需要要急诊唯乳房缝合奥义，虽然较寡暴发，但对任何情况下不愿意缝合乳房的病症都是UAE的禁忌证。 奥义后分娩原因 奥义后一般来说病症可正常分娩。但近期研究辨识，UAE奥义后较肌瘤移出奥义后儿科胃癌增多，特别是早产、自然流产、胎盘极度及产后坏死。因此对希望生育的病症仍建议众所周知肌瘤移出疗程。也可能经常出现奥义后闭经、卵巢新功能衰竭、奥义后需要缝合乳房及肌瘤中风等原因，以外还缺寡一直的针灸档案资料。因此必须合理审慎地该组织起来此项疗程技奥义，促使总结经验。 小结 乳房肌瘤非疗程疗程有其适应区域，与疗程疗程连续性存在，需要妇儿科同道在在知识，为病症缺少比较好的疗程。